Kardiovaskulaarinen patologia

Verisuonivaurioiden patologisanatomiset perustyypit ovat stenoosi, obstruktio, dilataatio ja ruptuura. Endoteelisoluvaurio stimuloi endoteelia tuottamaan neointimarakenteita, jotka voivat aiheutaa stenoosia pienissä ja keskisuurissa suonissa. Endoteeliärsytystä aiheuttavat infektio, inflammaatio (autoimmuuni), trauma (hypertensio, intravaskulaaritoimenpiteet) sekä toksiinit (hapettuneet lipidit ateroskleroosissa, tupakan ainesosat). Endoteelin dysfunktio aiheuttaa prokoagulatiivisen kaskadin alkamisen, mikä voi johtaa mm. tromboosiin ja ateroskleroosiin.

1. Arterioskleroosi
2. Aneurysmat
3. Dissekaatio
4. Vaskuliitit
5. Verisuoniperäiset kasvaimet

1. Arterioskleroosi

Kolme tilaa, joille tyypillistäsuonen lumenin kovettuminen, seinämän paksuuntuminen ja elastisuuden väheneminen;

• ateroskleroosi
• Mönckebergin arterioskleroosi
• arterioloskleroosi

Ateroskleroosi

Eli valtimonkovettumatauti, suurin kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa. Krooninen valtimoseinämän inflammatorinen vaste endoteelivauriolle. Valtimoiden intimaan kertyy lipidejä, side- ja lihaskudosta, sekä (vaahto)makrofageja (plakki), mikä aiheuttaa suonen lumenin vähittäisen ahtautumisen ja tukkeutumisen.

Kliiniset ilmentymät

• Iskeeminen sydänsairaus
• Aivoinfarkti
• Aortta-aneurysma
• Alaraajojen verenkiertohäiriöt
• Munuaisten tai suoliston verenkiertohäiriöt

Ateroskleroosin riskitekijät

Ikä, sukupuoli, geneettiset tekijät, hyperlipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, diabetes, metabolinen oireyhtymä, ylipaino (kohonnut LDL-kolesteroli), liikunnan vähäisyys. Kaksi riskitekijää aiheuttaa 4x riskin, kolme 7x riskin.

Ateroskleroosin patogeneesi

Em. riskitekijät aiheuttavat endoteelivaurion/-dysfunktion, mikä aiheuttaa kroonisen inflammaatio-/korjausprosessin. Monosyytit migroituvat intimaan, keräävät lipidejä ja muuttuvat vaahtosoluiksi, joissa tapahtuu hapettuneiden lipidien aiheuttamaa happiradikaalituotantoa sekä sytokiinineritystä. Lisäksi monosyytit ja verihiutaleet erittävät kasvutekijöitä, jotka aktivoivat sileälihassoluja tuottamaan stromaalista väliainetta. Myös T-solut aktivoituvat, ja plakin sisällä voi esiintyä nekroosia.

Ateroskleroosin rakennemuutokset

Plakkeja esiintyy tyypillisimmin aortassa, a. popliteassa, Willisin kehässä, koronaarisuonissa sekä munuaisvaltimoiden haarautumiskohdissa, sillä intiman paksuus vaikuttaa plakin muodostukseen (alle 0,15 mm ei muodostu)

1. Rasvajuosteet 

• lievästi koholla olevia intimaalisia kellertäviä juosteita
• sisältävät lipidipitoisia soluja, ektrasellulaarista lipidiä ja väliainetta
• eivät aiheuta virtausestettä

2. Ateroomaplakki

• kellertäviä, koholla olevia fibroottisia plakkeja
• lipidimateriaalia, sileälihassolukkoa, sidekudosta (kollageeniä, elastisia säikeitä ym.)
• esiintyvät yleensä läiskittäisinä
• ydin nekroottinen

3. komplisoituneet ateroomaplakit

• syntyvät, kun ateroomiin tulee kalsifikaatiota, ulseraatiota, pinnallista tromboosia ja verenvuotoa
• vaikeimmat muodot yleensä abdominaaliaortassa, sepelvaltimoissa, karotissuonissa ja aivovaltimoissa

Ateroskleroosin komplikaatiot

Vähittäinen verisuonten luumenin pienentyminen -> kudosiskemia

Äkillinen verisuonen tukkeutuminen tromboosin (plakkiruptuura) seurauksena -> infarkti

Voi heikentää verisuonten seinämää (elastisten säikeiden toimintahäiriö) -> aneurysma

Plakinsisäinen verenvuoto voi kasvattaa nopeasti sen kokoa ja aiheuttaa ruptuuran

Plakki voi irrota ja embolisoitua

Mönckebergin ateroskleroosi

Keskikokoisten ja pienien lihasarterioiden mediassa tapahtuvaa skleroosia ja kalkkeutumista, ei yleensä kliinisesti merkityksellistä. Intima ja adventitia normaalit. Esiintyy tyypillisesti >50-vuotiailla. 

Arterioloslkeroosi

Pienten arteriolien seinämän paksuuntumista ja luumenin kaventumista, kyseessä on verenpainetaudin eräs ilmenemismuoto (90-95% tapauksista). Ilmenemismuotoja on kaksi; hyaliininen ja hyperplastinen arterioloskleroosi.

Hyaliininen arterioloskleroosi

Homogeeninen soluton arteriaseinämien paksuuntuminen (hyalinisaatio), joka johtaa suonen luumenin kaventumiseen ja iskemiaan. Ensisijaisesti etiologiana verenpainetauti, mutta myös DM:een liittyvä hyperglykemia voi aiheuttaa hyalinisaatiota (glykosyloituneiden molekyylien kovalenttinen ristiinkytkentä). Aiheuttaa iskemian lisäksi elinvaurioita, kuten nefrosskleroosia, retinopatiaa, aivoverenvuotoja ja vaskulaaridementiaa. 

Hyperplastinen arterioloskleroosi

Hyperplastisen arterioloskleroosin etiologiana on maligni hypertensio (>200/120 mmHg), ja tilaa esiintyy muutamalla prosentilla verenpainepotilaista. Tilaan liittyy konsentrinen, lamellaarinen arteriolin seinämän paksuuntuminen (onion skin lesion) lihaskerroksen solunjakautumisen tuloksena. Siihen saattaa liittyä myös seinämän nekroosia (nekrotisoiva arterioliitti). Sairaus aiheuttaa munuaisvaurioita ja retinan verenvuotoja.

2. Aneurysmat

Poikkeava verisuonten paikallinen dilataatio, jossa mukana kaikki seinämän kerrokset. Tapauksia n. 6/100 000, miehillä 2-4x yleisempi kuin naisilla. Aneurysmat altistavat trombooseille. Huom. valeaneurysma, joka syntyy verisuonivaurion seurauksena kun verta pääsee suonen seinämän kerrosten väliin.

Etiologia

Ateroskleroosi riskitekijöineen -> metalloproteinaasiaktivaatio

Verenpainetaudin aiheuttamat vasa vasorum -suonten ahtaumat johtavat suurempien suonten vaurioon

Perinnölliset sidekudossynteesin häiriöt; Ehlers-Danlos-syndrooma (kollageeni-III-synteesihäiriö), Marfanin syndrooma (fibrilliinigeenimutaatiot)

Ateroskleroottinen aneurysma

Yleisin aneurysmatyyppi, sijainti yleensä abdominaaliaortassa. Syynä komplisoituneiden ateroomien aiheuttama median tuhoutuminen, joka johtaa verisuonen dilataatioon. Seurauksina ruptuura, kompressio-oireet (haarautuvat verisuonet, ureterit) ja emboliat. Koko korreloi vahvasti rupturoitumistaipumukseen; <4 cm pieni riski, >6cm 25% riski/vuosi. 

Syfiliittinen aneurysma

Nykyään harvinainen Suomessa. Liittyy tertiäärivaiheen kuppainfektioon, lokalisaatio rinta-aortassa. Tulehdus on ensin adventitiassa ja vasa vasorumeissa, johtaa iskemiaan, tulehdukseen ja fibroosiin mediassa, mikä johtaa seinämän heikentymiseen. Seurauksena ruptuura ja kompressio-oireet mediastinumissa. Voi johtaa myös aorttaläpän dialataatioon ja sydäninsuffissienssiin. 

3. Aortan dissekaatio

Aortan repeämä, jonka kautta veri pääsee suonen seinämään. Etiologiana verenpainetauti (seinämäiskemia, kystinen mediadegeneraatio), Marfanin syndrooma, Ehlers-Danlos-syndrooma, keripukki eli scorbutus, iatrogeeninen vaurio. Repeämä syntyy yleensä median keski- ja ulkokolmanneksen välille. Seurauksena ruptuura ja verenvuodot pleura-, peritoneaali- ja perikardiaalionteloihin, voi myös tukkia aortasta lähteviä pienempiä verisuonihaaroja. Jako proksimaaliseen ja distaaliseen tyyppiin. 

4. Vaskuliitit

Etiologia ja patogeneesi

Mahdollisia aiheuttajia suora infektio suonissa (Aspergillus, bakteerit), immunologinen vaurio (immunokompleksivälitteinen, ANCA-välitteinen, antiendoteelivasta-aineet, autoreaktiiviset T-solut) sekä fysikaalinen tai kemiallinen vaurio (säteily, toksiinit).

1. Suurten suonten vaskuliitit

• jättisoluarteriitti
• Takayasun arteriitti

2. Keskisuurten suonten vaskuliitit

• polyarteritis nodosa (PAN)
• Kawasakin tauti

3. Pienten suonten vaskuliitit

• Neutrofiilien sytoplasmavasta-aineisiin liittyvät vaskuliitit
• mikroskooppinen polyangiitti
• granulomatoottinen polyangiitti
• eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti
• Immunokompleksivaskuliitit
• IgA-vaskuliitti
• Goodpasturen oireyhtymä

4. Muut

• Bürgerin tauti eli thromboangitis obliterans

1. Suurten suonten vaskuliitit

Jättisoluarteriitti

Krooninen granulomatoottinen vaskuliitti, yleisin arteriittityyppi vanhemmassa väestössä, n. 200/100 000, naisilla yleisempi. Taudin etiologia on epäselvä, mutta sen aiheuttavat suonen seinämissä vaikuttavat autoreaktiiviset T-solut ja makrofaagit, jotka muodostavat jättisoluja ja granuloomia. Tautiin kuuluu yleisoireina lämpöily, väsymys ja päänsärky, ja näköoireet n. 50%:lla. Yleisimmät sijaintipaikat ovat a. temporalis, a. ophtalmica ja aorta, voi johtaa jopa sokeutumiseen. Tulehdus on segmentaalinen, eli histopatologiseen diagnoosiin vaaditaan >2 cm pätkä suonta. 

Takayasun arteriitti ("pulseless desease")

Harvinainen fertiili-ikäisten naisten suurten ja keskisuurten valtimoiden tulehdus. Sen etiologia on autoimmuuniperäinen ja ennuste vaihtelee. Sairauteen liittyy transmuraalinen suonen seinämän fibroottinen paksuuntuminen, erityisesti aortan kaaressa ja sen haaroissa, mutta myös sepelvaltimoissa, munuaisvaltimoissa, keuhkovaltimoissa. Suonten luumen ahtautuu, minkä vuoksi perifeeriset pulssit tuntuvat huonosti. Yleisoireina on lämpöilyä, väsymystä ja painonlaskua, lisäksi näköoireita, MI ja hypertensio. Histologia on samantapainen kuin jättisoluarteriitissa, mutta potilaat <50-vuotiaita. 

2. Keskisuurten suonten arteriitit

Polyarteritis nodosa eli valtimoiden kyhmytulehdus

Suurten ja keskisuurten valtimoiden transmuraalinen, segmentaalinen, nekrotisoiva tulehdus, joka on yleiin nuorilla aikuisilla. Tauti on 70% idiopaattinen, 30% hepatiitti B-infektion aiheuttama. Tauti vaikuttaa munuaisten, sydämen, maksan ja GI-kanavan (ei keuhkovaltimot) suoniin aiheuttaen aneurysmia ja ruptuuria. Suonissa esiintyy samanaikaisesti fibroottisia ja aktiivisia tulehdusalueita. Taudinkulku on vaihteleva, ja tauti on hoitamattomana fataali. Oireet ovat yleisoireita ja elinkohtaisia oireita (hypertensio).

Kawasakin tauti

Akuutti kuumeinen pienten lasten nekrotisoiva, transmuraalinen vaskuliitti (80% alle 4-vuotiaita). Oireina on sidekalvojen ja suun limakalvojen punoitus, käsien ja jalkaterien ödeema ja punoitus, hilseilevä ihottuma ja kaulan alueen imusolmukesuurentumat. Kliinisesti merkittävin on sepelvaltimoinen aneurysmaattinen  tulehdus ja trombinmuodostus tai ruptuura (MI-riski) n. 20%:lla tapauksista. Etiologia on epäselvä, saattaa liittyä viivästyneeseen hypersensitiivisyysreaktioon. Tautiin liittyy autovasta-aineita endoteeliä ja sileää lihasta vastaan. 

3. Pienten suonten vaskuliitit

Mikroskooppinen polyangiitti (leukosytoklastinen vaskuliitti)

Kapillaareja, arterioleja ja venuleja affisioiva nekrotisoiva vaskuliitti, joka vaikutaa laajasti eri elinjärjestelmiin. Etiologiana lääkeet, mikro-organismit ja tuumoriproteiinien aiheuttama immuunikompleksin muodostus. Histologisesti neutrofiilivaltainen, nekrotisoiva tulehdus (ei granuloomia). Oireina veriyskä, hematuria, proteinuria, suolistovuoto, lihaskivut sekä iholla palpoituva purppura. 

Eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (Churg-strauss-syndrooma)

Erittäin harvinainen, 1-2/1000000/vuosi. Noin puolella potilaista todettavissa c-ANCA-vasta-aineita (proteinaasi-3-vasta-aineet). Oireina ihottumat, GI-vuodot, glomerulonefriitit, kardiomyopatia sydänlihastulehduksen yhteydessä, keuhkojen eosinofiiliset tulehdusinfiltraatit, ekstravaskulaariset nekrotisoivat granuloomat. Verenkuvassa eosinofilia. Liittyy astmaan, allergiseen riniittiin.

Granulomatoottinen polyangiitti (Wegenerin granulomatoosi)

Triadi:

1. Nekrotisoivat ylähengitysteiden granuloomat
2. Nekrotisoiva glomerulonefriitti
3. Keuhkojen pienten suonten granulomatoottinen vaskuliitti

Etiologia avoin (inhaloitu antigeeni, hypersensitiviteetti?), c-ANCA-vasta-aineet 95%:lla, miehillä yleisempi, keskimäärin 40-vuotiailla. Oireina keuhkoverenvuodot, krooninen sinuiitti, nenänielun haavaumat, munuaisten toimintahäiriöt. Histologiassa kresentäärinen glomerulonefriitti, tuhoutuneita verisuonia, keuhkoinfiltraatteja, kliinisesti nenän septumperforaatiota. 

4. Muut

Bürgerin tauti (thromboangitis obliterans)

25-50-vuotiaiden tupakoivien tauti, segmentaalisen trombosoiva keskisuurten ja pienten valtimoiden tulehdus (erit. a. radialis ja tibialis). Akuutti ja krooninen tulehduskomponentti, aiheuttaa suonten tukkeutumista. Tupakansavun toksiinien aiheuttama endoteelivaurio. Taudin oireina voimakkaat ja jatkuvat kivut, jotka johtuvat iskemian aiheuttamista hermovaurioista. 

5. Verisuonikasvaimet 

1. Beningit

• Hemangiooma
• Lymfangiooma
• Pyogeeninen granulooma eli lobulaarinen kapillaarinen hemangiooma

2. Semimalignit

• Kaposin sarkooma

3. Malignit

• Angiosarkooma

Kaposin sarkooma

Neljä kliinistä tyyppiä, joissa kaikissa taustalla immuunisuppressio

Klassinen muoto

lymfadenopaattinen (afrikkalainen) muoto

transplantaatioon assosioituva muoto

AIDS-assosioituva muoto

Multifokaalinen; muodostaa aluksi pieniä plakkeja ja papuloita, lopulta nodulaarisia suuria tuumoreita. Histologisesti kaikissa tyypeissä verisuonirakenteita, joiden ympärillä sukkulamaista proliferoivaa solukkoa, verenvuotoa ja tulehdussolukkoa. Human herpesvirus-8 = HHV-8 = Kaposi sarkoma herpesvirus = KSHV häiritsee solunjakautumiskontrollia endoteelisoluissa (mikrobiaalinen karsinogeneesi). Ennuste useimmiten hyvä immuunijärjestelmän aktivaation jälkeen. 

Angiosarkooma

Harvinainen, n. 1% sarkoomista. Lähtöisin verisuonten tai lymfateiden endoteelista. Koostuvat atyyppisistä, neoplastisista endoteelisoluista, jotka muodostavat deformoituneita verisuonionteloita. Rintarauhasessa voi esiintyä sädehoidon jälkitilana post irradiation angiosarkoma tai esim. kainalon imusolmuke-evakuaatioon liittymän lymfödeeman aiheuttamana (Stewart-Treves-oireyhtymä). Voi esiintyä myös sporadisena missä elimessä tahansa, 5-vuotisprognoosi n. 40%.